Argumenty na temat Tossups

Ty i dr Pauker (wydanie z 24 kwietnia) całkowicie pomijam kwestię, która skupia się na pomijalnej różnicy w wynikach między badaniem przesiewowym, a nie badaniami przesiewowymi w kierunku raka piersi i prostaty. Różnica jest znikoma tylko w dużych populacjach. Dla jednej osoby różnica w wynikach może często być śmiertelna. Każdego roku w tym kraju, tysiące, jeśli nie dziesiątki tysięcy, ludzi dotkniętych jest decyzją o przesłuchaniu, a dla każdej z tych osób decyzja może mieć kluczowe znaczenie. Faktorcjonowanie preferencji i autonomii pacjentów jest dobre i dobre, dopóki uwzględniane są również zaprzeczanie i niezdolność do konfrontacji z umieralnością pacjentów, wraz z uproszczonymi koncepcjami, takimi jak pogląd, że choroba nie istnieje, o ile nie wiemy o niej.
Stwierdzenie, że pacjent nie może podjąć złej decyzji , jest po prostu nieprawdą. Dokładniej, jeśli różnica między oczekiwanymi wynikami dwóch polityk badań przesiewowych jest naprawdę niewielka, to tylko duża populacja nie może podjąć złej decyzji. Pojedyncza osoba może podjąć katastroficzną złą decyzję.
Dlatego lekarz jest zobowiązany, częściej niż nie, do badań przesiewowych, szczególnie gdy ryzyko związane z badaniami przesiewowymi jest niewielkie. Należy skupić się na tym, jak w przypadku lumpektomii i radioterapii raka piersi, aby wybrać najmniej zapobiegające wyleczenie. Umożliwienie dziesiątkom tysięcy mężczyzn i kobiet na śmierć z powodu tych dwóch chorób niepotrzebnie jest etycznie i sprzeczne z zasadami medycyny. Kiedy siedzi się przy łóżku pacjenta umierającego z powodu raka z przerzutami, co można powiedzieć pacjentowi i rodzinie o możliwości uniknięcia śmierci lub pomijalnych różnicach w dwóch zasadach kontroli.
Nikt nie może mieć racji przez cały czas, ale z pewnością możemy mieć rację częściej, pomagając naszym pacjentom skorzystać z badań przesiewowych na potencjalnie śmiertelne nowotwory. W populacji ogólnej istnieje wiele oporności na testowanie bez wzmacniania go przez dezorientację pacjentów na temat różnicy pomiędzy wynikami dla populacji i wynikami dla osób.
Abe Levy, MD
Mount Kisco Medical Group, Mount Kisco, NY 10549-3412
Odniesienie1. Pauker SG, Kassirer JP. Sporne decyzje skriningowe. N Engl J Med 1997; 336: 1243-1244
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Doceniam wysiłek, jaki ty i dr Pauker poczyniliście, aby przypomnieć nam o istnieniu tossups, jak początkowo opisaliście je w czasopiśmie 16 lat temu.1 Od tego początkowego opisu stało się jasne, że wiele z najintensywniej debatowanych kwestii w medycynie i klinicznej polityce zdrowotnej zaangażowano proces decyzyjny, w którym spodziewane wyniki dostępnych opcji są przeciętnie dość zbliżone.
Jednak problem mammografii wskazuje na istotne różnice między areną indywidualnego podejmowania decyzji klinicznych a areną polityki publicznej. Jest stosunkowo proste stwierdzenie, że indywidualne kobiety po 40. roku życia i ich lekarze powinni mieć swobodę wyboru między regularnym badaniem przesiewowym a brakiem badań przesiewowych. Wybór ten powinien opierać się na zindywidualizowanej ocenie różnych ważnych wyników (np. Niepokoju, dyskomfortu i obciążenia związanego z wizytami u lekarza, a także zachorowalności i potencjalnej śmiertelności związanej z rakiem piersi).
Implikacje zmiany tossup, jednak, gdy przejdzie na arenę polityki publicznej Na przykład uważam, że jedną z przyczyn gwałtowności debaty jest przekonanie osób popierających badanie przesiewowe, że jeśli nie zostanie to zdecydowanie zalecane przez autorytatywne grupy, nie będzie ona dostępna finansowo dla wielu kobiet, ponieważ płatnicy stron trzecich wybierze opcję niższego kosztu braku screeningu. Podstawową podstawą racjonalnej, zindywidualizowanej opieki nad pacjentem jest to, że poszczególne media powinny wpływać na decyzje dotyczące leczenia. Nie jest jednak jasne, w jaki sposób poszczególne zakłady powinny wpływać na przydział zasobów dla ludności.
Decyzja mammograficzna nie jest tufem dla tych, którzy muszą za to zapłacić. Nawet jeśli zdecydujemy się zachować obszar wyboru, gdy decyzje są tossups średnio, co z innymi decyzjami. Na przykład rozsądne może być, aby w planie zdrowotnym wybrać lek, który prawdopodobnie spowoduje suchość w jamie ustnej, ale jest znacznie tańszy niż równie skuteczna alternatywa. Co jednak, jeśli indywidualny pacjent czuje silnie, że chce uniknąć suchości w ustach. Czy miałoby to znaczenie, gdyby ten pacjent był śpiewakiem operowym.
Należy zatem zadać sobie pytanie, w jaki sposób nasz zawód może zachować opcję zwrotu kosztów leczenia, które może być lepsze dla niektórych osób w istotny sposób, ale przeciętnie w populacji nie jest lepsze od mniej kosztownego leczenia. Kwestie te wymagają dalszej debaty, ale nie powinny one prowadzić do uniknięcia wyraźnego stwierdzenia, jakie są zagrożenia i korzyści dla poszczególnych terapii.
Deborah A. Zarin, MD
American Psychiatric Association, Washington, DC 20005
Odniesienie1. Kassirer JP, Pauker SG. Toss-up. N Engl J Med 1981; 305: 1467-1469
Pełny tekst MedlineGoogle Scholar
Zgadzam się z punktami, które ty i Dr. Pauker robicie w swoim artykule wstępnym. Jako młodszy lekarz prowadzący w klinicznej elektrofizjologii serca w instytucji innej niż ta, w której trenowałem, kwestionuję nie tylko kontrowersyjne decyzje przesiewowe, ale także wiele strategii leczenia, które początkowo uważałem za dogmatyczne. Kiedy zdobywam więcej wiedzy i zdobywam doświadczenie, jestem w stanie lepiej ocenić ryzyko i korzyści płynące z opcji leczenia poszczególnych pacjentów i zdałem sobie sprawę, że istnieje o wiele więcej takich przypadków, niż kiedykolwiek mogłem sobie wyobrazić. Wiele wizyt u pacjentów stało się okazją do dyskusji na temat danych z ostatnich badań, ryzyka i korzyści wynikających z opcji leczenia, konsekwencji braku leczenia i prognozowania w odniesieniu do przyszłych terapii. Wybór terapii antyarytmicznej w celu utrzymania rytmu zatokowego lub po prostu kontroli częstości w przypadku migotania przedsionków, ablacji cewnika lub terapii lekowej nadkomorowych zaburzeń rytmu, a nawet beta-blokerów lub braku leczenia objawowych przedwczesnych komorowych kompleksów są częstymi tematami rozmów z moimi pacjentami.
Z niecierpliwością czekam na wyniki trwających badań klinicznych, aby odpowiedzieć na niektóre z tych pytań, ale zdaję sobie sprawę, że nadal będzie istniał element tuszowania dla każdego pacjenta, niezależnie od wyników badania. Analiza danych i ocena ryzyka są istotnymi elementami w naukach medycznych, ale proces informowania, wyjaśniania i doradzania, a także wspierania decyzji pacjenta, jest prawdziwą sztuką medycyny.
Ralph J Verdino, MD
University of Chicago Hospital, Chicago, IL 60637
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Wierzymy, że dr Levy popełnia dwa błędy. Najpierw my
[patrz też: nutrend, diltiazem, bupropion ]
[patrz też: chondropatia rzepki, choroba dercuma, choroba duhringa zdjęcia ]